Henvisninger Henvisning af patient til Tandlæge Nicolai YdePatient informationNavn *Adresse *Postnr. og by *Telefon *Henvisende tandlægeNavn *Adresse *Postnr. og by *Telefon *E-mail *HenvisningenHenvisningsårsag *Yderligere oplysninger Evt. oplysninger om caries- og PA-situation og ønsket om fremtidig protetikØnsker Henvisende tandlæge selv at lave protetik? *JaNejRøntgenoptagelse Røntgenoptagelse sendes*Røntgenoptagelser ønskes returStudiemodeller Studiemodeller fremsendesStudiemodeller ønskes returIndkaldelse af Patient *Patienten ringer selvPatienten bedes kontaktesPatienten har tid*Røntgenoptagelserne sendes til Tandlæge Nicolai Yde, Hovedvagtsgade 4 1103 København K eller mailes til klinik(@)nicolaiyde(.)dk VerifikationIndtast to vilkårlige cifre uden mellemrum (Eksempel: 12) *This box is for spam protection - please leave it blank: